智慧邵陽縣4月21日為深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院和省委省政府、市委市政府關(guān)于加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要決策部署，深入鞏固　２０２１年全縣打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治（以下簡稱“集中整治”）工作成果，根據(jù)省集中整治辦《關(guān)于印發(fā)＜湖南省開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治“回頭看”工作方案＞的通知》、市集中整治辦《關(guān)于印發(fā)＜邵陽市開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治“回頭看”工作方案＞的通知》要求，決定組織開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治“回頭看”，制定本工作方案。

一、工作時間

２０２２年４月至２０２２年９月。

二、工作目標

全面分析梳理２０２１年集中整治工作進展與成效，壓實各相關(guān)職能部門醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)責任、主體責任及工作責任，深入鞏固工作成果，持續(xù)破解問題困難。建立集中整治問題臺賬，逐一對賬銷號，實現(xiàn)問題全面清零，確保問題全面徹底整改；聚焦重點，開展基層醫(yī)療機構(gòu)等重點領(lǐng)域?qū)ｍ椪危瑢嵤┚珳蚀驌襞c專業(yè)引導(dǎo)，探索醫(yī)保基金監(jiān)管重點風險領(lǐng)域綜合治理模式；研判風險隱患，全面布防布控，探索建立基金監(jiān)管重大風險防控長效機制。要通過整改清零一批矛盾焦點問題，及時止損基金、修復(fù)制度漏洞；嚴厲查處打擊一批詐騙醫(yī)保基金違法犯罪典型案例，持續(xù)鞏固高壓震懾氛圍；建設(shè)完善一批監(jiān)管制度，持續(xù)推進基金監(jiān)管制度體系改革，深度凈化醫(yī)保基金運行環(huán)境，堅決捍衛(wèi)醫(yī)保基金安全，促進全縣醫(yī)療保障制度健康可持續(xù)發(fā)展，為全面實施“三興三區(qū)”戰(zhàn)略、全力打造“四大增長極”做出新的更大貢獻。

三、重點內(nèi)容

（一）全面整改發(fā)現(xiàn)的問題。對標對表集中整治１２個子方案，全面梳理集中整治相關(guān)問題臺賬，特別是省級、市級督導(dǎo)檢查、市委專項巡察、市級交叉檢查、縣審計檢查發(fā)現(xiàn)的問題，對尚未整改到位問題單獨列賬管理。嚴格對標巡察和審計問題整改工作標準，明確整改責任部門、責任人及整改時限，采取切實整改舉措，確保所有問題全面徹底整改。

（二）重點領(lǐng)域?qū)ｍ椪巍栏衤鋵崱秶裔t(yī)保局　公安部　國家衛(wèi)生健康委關(guān)于進一步加強打擊詐騙醫(yī)保基金專項整治行動工作的通知》（醫(yī)保函〔２０２１〕２２４號），醫(yī)保與衛(wèi)健、公安緊密聯(lián)動，聚焦醫(yī)保定點四類機構(gòu)（基層醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)、社會辦醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店）、三個專科（基因檢測、血液透析、精神疾病）和一個重心（醫(yī)保經(jīng)辦中心，含委托代辦機構(gòu)），深入開展重點領(lǐng)域詐騙醫(yī)保基金違法行為專項整治，實施精準打擊與專業(yè)引導(dǎo)，探索重點風險領(lǐng)域綜合治理模式，深化打擊欺詐騙保工作的廣度與深度。

（三）建立基金監(jiān)管長效機制。深入研判當前醫(yī)保基金監(jiān)管風險隱患，全面布防布控管理，重點探索建立防控“擠占挪用醫(yī)保基金”“內(nèi)控不嚴監(jiān)守自盜”“‘三假’詐騙醫(yī)保基金”“審核把關(guān)不嚴違規(guī)支付醫(yī)保基金”“過度醫(yī)療浪費醫(yī)保基金”“醫(yī)保基金運行系統(tǒng)性風險”等基金監(jiān)管長效機制。

四、工作步驟

（一）安排部署（４月初）。制定全縣集中整治“回頭看”工作方案，組織召開集中整治“回頭看”工作部署會。

（二）宣傳發(fā)動（４月底前）。制定宣傳月活動方案，開展２０２２年基金監(jiān)管集中宣傳月活動，加強對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準適用辦法》《湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)和政策的宣傳，公布投訴舉報電話及郵箱，公開征集問題線索，在官網(wǎng)或微信公眾號通報違法違規(guī)典型案件，大力開展“回頭看”宣傳造勢工作。

（三）自查整改（５月底前）。一是集中整治發(fā)現(xiàn)問題整改。縣集中整治協(xié)調(diào)機制辦梳理印發(fā)縣集中整治重點問題類型與分類整改要求。完成集中整治各類問題梳理匯總，建立未整改完成問題臺賬，明確整改責任與舉措、完成時限，嚴格對標對表巡察審計問題整改標準，全面切實整改。二是重點領(lǐng)域自查整改。縣集中整治協(xié)調(diào)機制辦梳理印發(fā)重點領(lǐng)域重點問題，并細化問題清單，組織醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展自查整改。其中，定點醫(yī)藥機構(gòu)重點自查違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，主動退還違法違規(guī)資金；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)重點自查整改日常審核、稽核薄弱環(huán)節(jié)與問題。組織開展重點領(lǐng)域稽核檢查，原則上大數(shù)據(jù)篩查全覆蓋，重點疑點醫(yī)療機構(gòu)檢查全覆蓋。

（四）監(jiān)督檢查（４月到８月）。

１．重點領(lǐng)域?qū)ｍ椪危ǎ丛轮粒对拢Ｒ詫俚毓芾頌樵瓌t，按照市“四位一體”管理辦法的要求，對縣內(nèi)重點領(lǐng)域開展專項整治。重點領(lǐng)域包括醫(yī)保定點四類機構(gòu)（基層醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)、社會辦醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店）、三個專科（基因檢測、血液透析、精神疾病）和一個重心（醫(yī)保經(jīng)辦中心，含委托代辦機構(gòu)）。

２．配合做好上級檢查工作（６月下旬至８月底）。要做好迎檢準備工作和轄區(qū)內(nèi)被檢醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)的后續(xù)處理工作，認真做好相關(guān)工作臺賬、資料的收集匯總并整理成冊。

（五）建立長效機制（８月底前）。一是建立基金監(jiān)管風險防控長效機制。針對集中整治發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合我縣醫(yī)保基金監(jiān)管工作實際，采取完善政策、強化協(xié)議管理、強化日常監(jiān)管稽核等綜合舉措，建立地方相關(guān)醫(yī)保基金監(jiān)管風險防控長效機制。二是探索基金監(jiān)管重點風險領(lǐng)域綜合治理模式。梳理研判相關(guān)重點領(lǐng)域普遍性問題及風險隱患，持續(xù)加大日常稽核與監(jiān)管檢查力度，進一步完善政策，深入探索醫(yī)保基金監(jiān)管重點風險領(lǐng)域綜合治理模式。

（六）總結(jié)評估（９月底前）。縣集中整治協(xié)調(diào)機制辦根據(jù)上級檢查組驗收情況及專項整治開展情況，全面總結(jié)全縣集中整治工作，組織評選先進單位及個人報市集中整治協(xié)調(diào)機制辦予以通報表彰。

五、工作要求

（一）高度重視，強化組織。進一步提高思想認識，切實履職盡責，明確責任分工，層層壓實責任，確保集中整治“回頭看”工作取得實效。進一步加強集中整治工作協(xié)調(diào)機制辦公室力量，強化部門協(xié)同，完善醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等部門間線索通報、案件移送、研判會商、聯(lián)合行動等工作機制，加強與紀檢監(jiān)察部門溝通會商力度，加快構(gòu)建部門聯(lián)動、同頻共振的綜合監(jiān)管體制。要聚焦當前階段監(jiān)管力量薄弱問題，積極引入第三方服務(wù)，有效補充“回頭看”工作中的專業(yè)力量，提高工作的精準性、實效性。

（二）堅持問題導(dǎo)向，務(wù)求工作實效。堅持問題導(dǎo)向，把問

題解決作為最終目標。要奔著問題去、盯著問題改，通過一個個問題的解決務(wù)求工作實效。要深入研判集中整治工作中發(fā)現(xiàn)的問題，精準發(fā)力，著力以“小切口”解決“大問題”，深入破解醫(yī)保基金監(jiān)管系列老大難問題，加快推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，切實為參保群眾守護好“看病錢”“救命錢”。

（三）強化宣傳引導(dǎo)，營造良好氛圍。要結(jié)合２０２２年基金監(jiān)管集中宣傳月活動，大力開展“回頭看”宣傳造勢工作。暢通各級舉報投訴渠道，用好舉報獎勵利刃，鼓勵和引導(dǎo)社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，形成監(jiān)管合力。要進一步加大對查處的典型案例曝光力度，強化警示教育，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保對象自覺知法、守法，共同維護良好的醫(yī)保基金安全運行環(huán)境與醫(yī)療衛(wèi)生秩序。

（四）嚴肅工作紀律，嚴格考核問責。對集中整治“回頭看”工作不落實，推諉塞責的，嚴肅追究相關(guān)責任；對因工作不到位、不落實引起重大欺詐騙保事件的，一案雙查，在查處直接責任人同時，依紀依法追究主體責任、領(lǐng)導(dǎo)責任，以嚴肅問責確保“回頭看”工作取得實效。

（五）創(chuàng)新方式方法，注重工作實效。要結(jié)合“清廉醫(yī)保”建設(shè)，堅持刀刃向內(nèi)，加強醫(yī)保系統(tǒng)黨風廉政建設(shè)；要結(jié)合“法治醫(yī)保”建設(shè)，以法治理念推進工作開展；要結(jié)合“誠信醫(yī)保”建設(shè)，對嚴重違規(guī)的兩定醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師要納入黑名單；要結(jié)合”智慧醫(yī)保”建設(shè)，強化智能監(jiān)管，提高工作效率。

（編輯：朱洲鈺）